Ciddi  MeselelerLezzetli BilgilerGezi Notları - Define Avı

SIFIR HATA FELSEFESI

 

1          GİRİŞ

İnsanların yaşamsal süreçlerinde ihtiyaçlarını karşılamak üzere bulundukları faaliyetlerin tümü için geçerli olan bir kavramdır “kalite”. Sanıldığı üzere sadece işletmelerin rekabet stratejilerinde kullandıkları bir silah değil; mevcut müşterilerini elde tutma ve yeni müşteriler kazanam stratejisi hiç değildir. Kalite kavram olarak bütünsellik içerir ve bir felsefedir; bir uygulama alanı değil, bir yaşam biçimidir. Yani gerek insanlar için gerekse işletmeler için bahsedilmesi olasılık dahilindeki tüm hedeflere ulaşmak için bir araç değil; araçlarla beraber amacı da kapsayan bir düçünce tarzıdır.

Kalitenin peşinden gitmek olarak nitelendirebileceğimiz yolculuğun da tıpkı diğer yolculuklarda olduğu gibi; bir planlanma, bir düşünce oluşturma, bir hedef belirleme ve sürece geçiş ile beraber kontrol aşamaları vardır. Önemli olan düşünce tarzını bir sistem olarak algılayarak uygulama prensiplerini çizmek değildir; felsefe olrak “kalite” ve “sıfır hata” kavramlarını tam olarak irdeleyebilmek zaten bir sistem olarak kurallarıyla, girdileri çıktıları, ölçüm yöntem ve değerlendirmeleri, kazançları ve geliştirilebilir olması ile uygulanabilirliğe sahip olan “Toplam Kalite Yönetimi” için temel basamak adımını atabilmek olacaktır.

Bir düşünce tarzı olarak “sıfır hata” ya ulaşma amacına kurumsal bir sistem olarak giden yol “Toplam Kalite Yönetimi” sistemidir. Özellikle işletmelerin bir yönetim sistemi olarak benimsedikleri Toplam Kalitenin,  uygulanmalarında başarıyı getirebilmesi için uygulayıcılarının düşünce tarzı olarak “kalite” bilincinde olmaları gerekmekte ve işletmelerin Toplam Kaliteyi amaca (yüksek kar, sıfır hata, düşük maliyet, verimlilik, üretkenlik v.b.) yönelik bir araç gibi değil işletmenin varlığındaki tmele yaşam sürecinin en önemli felsefesi olarak görmeleri gerekmektedir.

Günümüz dünyasına kısaca bir bakış atmak gerekirse; yirminci yüzyılın ikinci yarısında sanayi ve ticarette yeni bir döneme girildiği hepimiz tarafından bilinmektedir. Bu dönemin temel özellikleri “globalleşme” ve “sert rekabet” ifadeleri ile tarif edilebilir.

Korumacılığın büyük ölçüde kaldırılması, gümrük oranlarının azaltılması, yabancı sermayeye geniş imkanların tanınması ve diğer pek çok gelişme ile dinamik kuruluşların ulusal sınırların ötesine çok daha kolay erişmelerine fırsat vermiştir. Bu yönü ile bakıldığında, globalleşme, geniş bir ekonomik yayılma anlamına gelir.

Globalleşmenin en görünür sonucu “rekabet” in sertleşmesidir. Ekonomik sınırların ortadan kalkması ile pek çok kuruluş daha önce sahip oldukları pazarlarda yeni ve güçlü rakipleri karşılarında bulmuşlardır. Kolaycılık yerini mücadeleye terk etmiştir...

Hakim oldukları pazarlarda pay kaybeden şirketlerin büyük bir kısmı küçülmüş veya yok olmuş, diğerleri ise rakiplerinin pazarlarından pay alma gayretine girmişlerdir. Böylece, iç pazarlarda artan rekabete ilave olarak dış pazarlarda da rekabet yoğunlaşmıştır. “Sert ve yokedici rekabet” terimi de içeride ve dışarıda aynı sertlikte gelişen bu ortamı tarif etmektedir.

Bu yeni ortamda başarılı olabilen kuruluşları incelediğimizde, bunların ortak özelliklerinin Toplam Kalite Yönetimi Felsefesi ve onun getirdiği yaklaşımı benimseyen şirketler olduğunu görüyoruz.

2          TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

Toplam Kalite Yönetimi, tüm proseslerin, ürünlerin ve hizmetlerin, kuruluşta çalışanların hepsinin tam katılımı yolu ile geliştirilmesi, iç ( bir önceki alt sistemden iş alan her birim) ve dış ( son ürünü alan ) müşterilerin tatmininin arttırılması ve müşteri bağımlılığının sağlanması amacıyla, kuruluşta alınan sonuçların iyileştirilmesine dayanan, müşteri beklentilerini her şeyin üzerinde tutan ve müşteri tarafından tanımlanan kaliteyi, tüm departmanlarda faaliyetlerin yürütülmesi sırasında; ürün ve hizmet bünyesinde oluşturan modern yönetim biçimidir.

TKY’nin kaliteyi yükseltirken maliyeti düşürmek gibi büyük bir rekabet avantajı vardır: TKY, bir kuruluşun tüm faaliyetlerinde kaliteyi yükseltmeyi hedefler ve böylece her aşamada oluşması söz konusu hataları önler. Hataların önlenmesi ile kayıplar azalır; fire, ıskarta, ikinci kalite ürün, gereksiz stoklar, zaman kayıpları, teslimattaki gecikmeler önlenir. Bütün bunların sonucu maliyetler düşer ve müşterilerin beklentileri tam olarak karşılanır. Yukarıda açıklanan bu sonuçlara ulaşmak için bir kuruluşun yapması gerekenleri iki maddede toplamak mümkündür. Bunlar:

Gelişme ve yaratıcılık için tüm çalışanların katkısı,

Analiz, problem çözme ve karar verme tekniklerinin sistematik bir biçimde kullanılması.

Tasarım, ürün geliştirme, proses geliştirme, imalat, paketleme, sevkiyat gibi hemen her alanda bu tekniklerin bilinçli ve yaygın uygulanması ile gerçekleştirilen çok sayıda “iyileştirme” projesi ile kuruluş Japonların kaizen sözcüğü ile ifade ettikleri sürekli gelişmeyi başarmış olur.

Özetlemek gerekirse, rekabet gücünü arttırmanın temelinde sürekli gelişme, yani kaizen yatar. Bunu sağlamak için ise belirli tekniklerle donatılmış tüm insan kaynaklarını aynı doğrultuda seferber etmek gerekmektedir. Yani öncelikle insan faktörü değerlendirme dahiline alınır ve bir yaşam tarzı olarak kesinlikle sadece işletme için değil genel gelişim için kalite bilincinde olmaları sağlanmalıdır. İşletme ile ilişkide olan herkesin (çalışanlar, müşteriler, tedarikçiler, yöneticiler v.b.) kaliteyi bir felsefe olarak algılamaları sağlandığında işletmenin gerçek bir TKY için sistemi başlatan bir tetiğe sahip olması sağlanabilir.

Sürekli gelişmeyi işletme açısından ele almak gerekirse, kaizen sayesinde :

İşletmenin tüm faaliyetlerinde bir canlılık meydana gelir.

Topluluğun aynı amaç ve hedef doğrultusunda çalışması sağlanır.

Departmanlar kendi işlerini daha etkin ve verimli biçimde yürütür.

Eetkileşim içinde olan departmanların ortak sorunları ek kısa yoldan ve kalıcı biçimde çözümlenir.

Çalışanların bilgi ve beceri düzeyi yükselir, motivasyonu artar.

Prodüktivite ve diğer temel rekabet unsurları daha hızlı bir gelişme gösterir.

 

“Sürekli gelişme” süreci içindeki bir şirket hem kısa vadede, hem de uzun vadede performansını yükseltir. Hızlı prodüktivite artışı ve yüksek rekabet gücü ile sağlanan pazar payı artışı şirketin gelirlerini arttırır ve yeni yatırım imkanları yaratır. Artan kapasite ve üretimin sağladığı ek mali avantaj tekrar rekabet gücüne yansır.

2.1 Bir Sistem Olarak TKY Felsefesi

Klasik yönetim modeline kıyasla çok daha yüksek rekabet gücü sağlayabilen Toplam Kalite modeli ancak tüm öğeleri benimsenip uygulandığı takdirde tutarlı, başarılı ve kalıcı olur. Bu öğeler yönetim anlayışı ve felsefesini, organizasyonu, yöntemleri ve sistemleri kapsar. “İnsan” a ön sırada değer vermeyi gerektirir; bilimselliği her faaliyette şart koşar. Toplam Kalite sisteminin öğelerinden söz etmek gerekirse:

2.1.1       Önlemeye Dönük Yaklaşım

Toplam kalite modelinin temelinde “hataları ayıklamak” yerine “hataları önlemek” yaklaşımı vardır. Önlemeye dönük yaklaşımın genel bir ifadesi, planlamanın doğru yapılması şeklinde özetlenebilir. Her yönü ile düşünülmüş , kapsamlı ve titiz bir planlama çalışması ile gelecekte oluşabilecek hataların çük büyük bir bölümü ortadan kaldırılabilir. Tüm hata kaynaklarını öngörmek, mümkün değilse  de olası sürprizlere önceden hazırlamak, tamamen hazırlıksız yakalanmaya kıyasla büyük avantaj sağlar.

2.1.2       Ölçüm ve İstatistik

Rekabetin temel kriteri olan Kalite- Maliyet- Termin üçlüsünde üstünlük sağlamak için, şirketin her yönü ile gelişmesi gerekir. O nedenle ölçüm ve istatistik toplam kalitenin vazgeçilmez parçalarıdır. İstatistiğin üzerinde durulmasının nedenleri:

Doğal olayların tümünde değişkenlik vardır. Bu değişkenliği ölçebilmek için istatistiğe başvurmak gerekir.

Hataların çok büyük bir bölümü değişkenlikten kaynaklanır. İstatistik biliminin teknikleri uygulanarak değişikliğin özelliklerini inceler ve hataların kaynaklarını tespit edilebilir.

2.1.3       Grup Çalışması

Toplam kalite modelinin belirgin özelliklerinden biri de grup çalışmalarının yaygınlığıdır.  Toplam kalite yönetiminde grup çalışmalarının çok spesifik amaçları, belli yöntemleri ve mutlaka uyulan bir disiplini vardır.

2.1.4       Sürekli Gelişme

Günümüzde en yüksek rekabet gücüne sahip şirketlerde kalite yönetiminin temeli “Sürekli Gelişme”ye dayalıdır. En alt düzeylerdeki prosesten, tüm şirketi içine alan Hedeflerle Yönetim sistemine kadar bütün ileriye dönük planlama ve uygulama çalışmaları bu anlayışa göre düzenlenmiştir. Hedef belli standartı tutturmak değil, seviyeyi (o seviye ne olursa olsun) sürekli ve hızlı bir tempoda geliştirmektir.

2.1.5       Yönetim Modeli

Yukarıda sayılan dört temel unsurun gerçekleşebilmesi ve şirketi hedeflenen düzeydeki rekabetçi yapıya ulaşabilmesi ise tamamen “yönetim modeli”ne bağlıdır. Öncelikle yapılması gerek klasik yönetimden uzaklaşılarak TKY modeline geçilmesidir.

Klasik yönetim anlayışında amaç, hedeflenen kârı elde etmektir. Müşteri ve insan unsurları ikinci planda kalır. Ürün veya hizmetin kalitesinin belirli bir düzeyin üzerine çıkması, maliyetleri yükseltir. Kalite ile maliyetlerin artışları doğru orantılıdır. Kalite kontrol işlemi, üretim veya hizmet gerçekleştikten sonra yapılır. Dolayısıyla kontrol işlemi, önlemeye dönük değil, sadece müşterinin eline, belli bir olasılıkla, kusurlu ürünün geçmemesine yöneliktir. Bu anlayışta, hataların ölçülebilen maliyetleri  ( hurda, fire, kontrol maliyeti, … ) ele alınır, hataların ölçülemeyen maliyetleri ( müşteri kaybı, pazar kaybı, prestij kaybı, … ) ele alınmaz.

Toplam Kalite Yönetiminde ise  amaç, müşterinin tatmin edilmesi, hedeflenen kârı sağlayacak ölçülebilen ve sürekli geliştirilebilen bir kalite sistemine sahip olmaktır. Burada, hataların ortaya çıkmadan önlenmesini sağlayacak, hataları önlemeye yönelik bir anlayış hakimdir. Böylece, hata maliyetleri ve değerlendirilmesine yönelik işlemlerin de maliyeti düşmektedir. Yine, hata maliyetleri belirlenirken hataların ölçülemeyen maliyetleri de alınmaktadır. Bu nedenle de klasik yönetime göre Toplam Kalite Yönetimi, kalite, maliyet ve hız yönünden daha üstün bir sistemdir.

2.2 TKY Felsefesinde “Hata” Yaklaşımı

Toplam Kalite anlayışı hataların nedenlerini ortadan kaldırmaya ve hatalar oluşmadan önlem almaya yöneliktir. Dolayısıyla hatalı ürünlerin üretilmesini daha işin başında engellediği için maliyetler de düşmektedir.

Rekabette üstünlüğü sağlamak için  Kalite-Maliyet-Termin üçlüsünde üstünlük sağlamak şarttır. Klasik yönetim anlayışında kaliteyi gerçekleştirmek ancak maliyetlerin yükselmesi ile mümkündür. Klasik yönetim anlayışında en düşük maliyet optimum kalitede , yani belli bir hata yüzdesinde gerçekleşmektedir. Bu anlayışa göre hataları daha düşük oranlara  indirmek maliyetleri arttıracak, “sıfır hata” ya ulaşmak ise belki mümkün dahi olmayacaktır.

Gerçekten de, fonksiyonların ayrımına dayalı bu modelle, birileri üretimi yaparken, başkalarının da kaliteyi kontrol etmesiyle “sıfır hataya” ualşmak mümkün değildir. Kalite kontrol ile   ( muayene ile ) % 100 kalitenin sağlanamayacağı bilinmektedir. Hedeflenen her özelliği % 100 muayene etmek olanaksızdır; örnekleme yolu ile bütünde kaliteyi güvenceye almak ise matematiksel olarak imkansızdır. Bu istatistiksel araç sadece ne kadar sağlam ürün üretilip üretilmediğini gösteren bir ölçme yöntemidir, problem çözüm aracı değildir.

Klasik yöntem Kalite- Maliyet ilişkisi grafiğinde 2 temel  yanlışlık yer alır. Birincisi yönetim anlayışı sonucunda “hataları önleme maliyeti” nin aşırı yüksek seviyelere çıkmasıdır. Söz konusu maliyetin daha düşük seviyelerde gerçekleşmesi için muayeneden vazgeçilerek kalitenin mutlaka önleyici yaklaşımla sağlanması gerekmektedir.

İkinci hata “hata maliyetleri” ndedir.  Hataların “ölçülebilen”  maliyeti, “ölçülemeyen” maliyetlerinden çok daha küçüktür. Ölçülemeyen maliyetlerin etkisi kendisini hemen belli etmez, fakat zaman içinde anlaşılamayan bir şekilde satış ve müşteri kaybı olarak kendisini gösterir. Hata maliyetlerinin ölçülemeyen maliyetlerini de  grafiğe eklemek gerekir.

 

Bu iki yanlışlığı düzeltmek sureti ile Toplam kalite Yönetimi’nde Maliyet- Kalite İlişkisi grafiğinden çıkarılacak sonucu elde edebiliriz. Bunun için otokontrol’a  dayalı yönetim anlayışı ve önleyici Kalite Kontrol yöntemleri uygulamasıyla, “hataları önleme  maliyeti”ni düşürmek , hata maliyetlerine  hataların ölçülemeyen maliyetlerini de dahil etmek gerekir. Bunun sonucunda da kalite-maliyet ilişkisinin tersine döndüğü en yüksek kalitenin (sıfır hatanın) en düşük maliyetle elde edildiği görülür. Bu şekilde elde edilen maliyet ise, Klasik Yöntem‘le elde edilen en düşük maliyetten ortalama %20-25 daha azdır. Toplam kaliteyi başarı ile uygulayan bir şirket müşterilerine %100 kalitede ürün sunmakla kalmaz, ayrıca % 20-25 düzeyinde de maliyet oranı sağlar. [1]

3          “HATA” KAVRAMI

Hata, kısaca bir birimin sahip olması gereken özelliklerinden bir sapma olarak tanımlanır. Bir sistem, bir ürün için hata, istenen işlevlerini yerine getirememe durumudur. Bu durumda genelleştirilmiş ifadeyle hata “tanımlanan işlevlerini yerine getirme kabiliyetindeki kayıp” olarak tanımlanabilir. Benzer şekilde Landers (1963)(de hatayı, ilgili parametrelerle sınırları önceden belirlenen işlevini yapma yetersizliği olarak tanımlar.

1983’de yayınlanan IEEE STD 729’da ISO’nun yapmış olduğu hata tanımları:

•   Birimin, istenen işlevini yerine getirmek için işlevsel kabiliyetinin bitimi,

•   Belirlenen limitlerle istenen işlevini yerine getirmek için sistem veya sistem bileşeninin yeterli olmayışı,

•   Program isteklerinden, program işlemenin sapması şeklindedir.

Son yıllarda, hata konusunda yapılan çalışmaların daha çok “Sıfır-Hata” seviyesine ulaşmak için hatanın sebeplerini anlamak üzerine yoğunlaşıldığı görülmektedir. Ancak sistem analistleri, mühendisler, tasarımcılar ve yöneticilerin kullanabilecekleri ürün veya sistemler için bir standart hata sınırlandırmasının gerçekleştirilmesi amacıyla yapılmış bir çalışma yoktur.

3.1 Hataların Sınıflandırılması

Kaynaklarda farklı şekillerde çeşitlendirilen hatalar genel olarak şu şekilde sınıflandırılabilir:

Meydana geldiği aşamaya göre,

Sonuçlarına göre,

Zamana göre,

Nedenlerine göre

3.1.1       Meydana Geldiği Aşamaya Göre Hata Sınıflandırması

3.1.1.1     Tasarımla İlgili Hatalar

İşlemsel zorlanmanın, tasarım dayanıklılığını aştığı zaman ortaya çıkan hatalar,

3.1.1.2     Üretimle İlgili Hatalar

Tasarım özellikleri, üretim sürecindeki faktörlerle bozulduğu zaman gözüken hatalar,

3.1.1.3     Kullanımla İlgili Hatalar

Normal çalışma ömrü esnasında aşırı işlemsel zorlama veya bakımla-ilgili sorunlardan kaynaklanan hatalar.

3.1.2       Sonuçlarına Göre Hata Sınıflandırması

3.1.2.1     Felaket Getirici Hata

Ölüme ve çok büyük sistem hasarına yol açan hatalar,

3.1.2.2     Kritik Hata

Ciddi yaralanma, mal hasarına ve küçük sistem hasarına neden olabilen hatalar,

3.1.2.3     Marjinal Hata

Küçük yaralanma, küçük mal hasan veya küçük sistem hasarına neden olan hatalar,

3.1.2.4     Küçük Hata

Yaralanma, mal hasarına neden olmayan planlanmış bakım ve tamir gerektiren hatalar,

3.1.2.5     Önemsiz Hata

Etkileri hissedilmeyen hatalar.

3.1.3       Zamana Göre Hatalar

3.1.3.1     Ani Hatalar

Ürün veya sistemin zorlanması sonucu işlevlerini aniden kaybetmesi sonucu ortaya çıkan hatalar,

3.1.3.2     Kademeli Hatalar

Aşınma ve eskimenin etkilerinin bir araya gelmesiyle zamanla ortaya çıkan hatalar.

3.1.4       Nedenlerine Göre Hatalar

3.1.4.1     Ürün Esaslı Hata Nedenlerine Göre Sınıflandırma

İnsan gücünden kaynaklanan hatalar,

Malzemeden kaynaklanan hatalar,

Makineden kaynaklanan hatalar,

Yöntemden kaynaklanan hatalar,

Ölçme yöntemlerinden kaynaklanan hatalar,

Yönetimden kaynaklanan hatalar.

3.2 Üretim Hataları

Bir ürünün kullanıcıyı memnun etmek için kullanım esnasında sahip olması gereken özellikleri tasarım kalitesi yanı sıra üretim kalitesine de bağlı olacaktır. Üretim faktörlerinden, insan, makine, malzeme ve yöntem gibi unsurların sahip olması gereken özelliklerinden bir sapma, üretim kalitesini etkileyecektir. Hata olarak tanımlanan bu istenmeyen yön ve boyuttaki değişme, üretim hatasını oluşturacaktır.

3.3 Ölçme Hataları

Ölçme hatası; hesaplanan değerle ölçülen cismin gerçek değeri oranındaki farktır. (ölçüleri cismin gerçek ölçü değeri çok seyrek olarak bilinir) (Greve, 1972) Bilimsel araştırmaların, sonuçları sayısal büyüklüklerle ifade edilebilen ölçmeler olmaksızın yürütülmesi düşünülemez. İmalatta, mamul veya parçalar için dizayn aşamasında saptanan ölçülerin şekil verme işlemleri sonunda gerçekleşme derecesinin bilinmesi zorunludur. Ayrıca işlemlerin uygulanması esnasında yapılan ara ölçmeler, tezgah ve takımların ayarlanması, işlem süresinin gereksiz yere uzamaması ve dolayısı ile maliyetlerin düşürülmesi açısından büyük önem taşır.

Ölçme sonuçlarındaki değişmenin; biri imalat işlemleri diğeri ölçme aletleri olmak üzere iki kaynağı vardır. Ölçme tekniğinin temel sorunu, değişmelerin ne kadarının hangi kaynaktan doğduğunu tespit etmektir.

            Ölçüm hatası, bir veya daha çok ölçüme dayanan bir durumun aktüel (şu anki) ve tahmini durumları arasındaki farktır. Bu şekilde tanımlanmış bilgi (data) durumunda, ölçüm hataları sınıflandırılmaların doğruluğuna bağlıdır (örneğin, reddedilen kabul edilir bölümlerin yüzdesi ya da kabul edilmiş ıskartaya çıkmış parçaların (bölümlerin) yüzdesi).

            Ölçüm hataları işlem performansı dikkate alınarak miktarı belirlenmeli ve değerlendirilmelidir. Etkin istatistiksel proses kontrolü ve kalite kontrolü, işlem kontrol kararlarının verilebilmesi için cari bir taban oluşturan bilgiye ihtiyaç duyar. Bu daimi çeşitlere veya vasıflara uygulanır. Böylece, ölçüm hata değerlendirilmeleri herhangi bir SPC projesinde erkenden uygulamaya konulmalıdır. Ölçüm hatalarının kontrolü hangisi olursa olsun kalite kontrol planının mutlaka dahili bir işlem olmalıdır.

            Doğruluk muayene vasıtalarında uygulanırken, muayene standartları konusunda bir kabul üretilebilmesi için muayene sisteminin vasıtalarının  yeteneklerine bağımlıdır. Doğruluk genellikle kalibrasyon ile kontrol edilir.

3.3.1       Tekrarlılık veya Açıklık

Bir ölçüm sistemi hep aynı sonucu veriyorsa, tekrar ettiği söylenir. Ölçüm sisteminin aynı koşullar altında devamlı uygulandığında elde dilen varyasyonlar genellikle ölçüm sisteminde birbiriyle bağlantılı koşullar tarafından oluşmuştur. Bu bazen raslantısal varyasyon olarak adlandırılmıştır.

3.3.2       Yeniden Üretebilirlik

Aynı ölçüm sistemini kullanan farklı bireyler aynı sonuçları alıyorlarsa, sonuçlara yeniden üretilebilinir  denilir. Bu tanımın  yeniden üretilebilirliğin klasik bilimsel tanımından farklı olduğunu not ediniz.

3.3.3       Stabillik (İstikrar)

Farklı zamanlardaki sonuçlar aynı ise sistem stabildir denilebilir.

3.3.4       Ölçünün Doğruluğunun Değerlendirilmesi

Test doğruluğu, doğru değerleri bilinen (boyut, ağırlık, vs.) kalemlerin bir kaç sürekli okunumu alınarak analiz edilebilir. Tipik bir işletmede, test doğruluğu  kalibrasyon sistemi ile dikkatlice kontrol edilir. Aynı zamanda bir muayene operasyonu testin geçerliliğini yeniden doğrulamak için periyodik olarak kullanılan standarta sahiptir. Vasıta ölçümleri kullanıldığı zaman “kalibrasyon” aktivitesi öğrenimdir. Kalite üzerinde hükme sahip istenecek bütün memurlar ürün kalite özelliklerini doğru olarak sınıflandırabilmek üzere eğitilmelidirler. Genellikle muayene standartları, fotoğraflar ve diğer araçlar gibi, muayene noktasında sağlanırlar, bu sayede bu işte çalışanlar bunlardan her zaman yararlanıp kendilerini “yeniden kalibre” edebilirler. [2]

3.4 Malzeme Hataları

Malzeme hataları, malzeme üzerinde işlem yapan sistemin geometrisinin, özelliklerinin değişmesi veya imalat, depolama elde tutma, taşıma, muayene, kullanım ve Tamir işlemleri sırasında aşırı kuvvet uygulaması sonucunda, zorlanma ile oluşur.

Malzeme hatalarım iki sınıfta toplamak mümkündür. (Dasguptave Pecht, 1991):

3.5 Karar Verme Hataları

Karar verme, elde hazır bulunan tüm seçeneklerden, birini seçme sürecidir. Karar vermede amaç, sistemin n çok arzu edilen bir duruma gelmesini sağlamaktır. Karar verme durumunda olan kişi(ler), yani karar verici(ler) bazı nedenlerden dolayı, istenmeyen sonuçlara yol açarak hatalı kararlar verebilirler.

3.6 Örnekeleme Hataları

Örnekleme, özel durumlar dışında, daha ucuz, daha hızlı olduğu için % 100 muayene verme kullanılan bir muayenedir. Ancak, herhangi miktardaki ürünün kabul edilebilirliğine dönük yapılan kabul örneklemesinde daima bir hata yapma söz konusu olmaktadır.

            Kabul örneklemesindeki bu hatalar iki sınıfta toplanır;

3.7 Mekanik Hatalar

Bir yapının, makinanın veya ondan beklenen fonksiyonu tatmin edici derecede yerine ivme yetisine sahip olmayan bir makina parçasının boyutlunda şeklinde veya malzeme özelliklerindeki değişimdir. Herhangi bir makina mühendisinin öncelikli sorumluluğu dizaynın fonksiyonlarının tavsiye edilen dizayn ömrüne sahip olduğunu garanti etmesi ve zamanda piyasada rekabet edebilir özellikte olmasıdır. Rekabet edebilir ürünlerin bir yandan zamanından önce oluşmuş mekanik hataların önüne geçerken, bir yandan da başarılı ması sadece dizayna hakim olabilecek bütün potansiyel hata modlarının göz önüne alınması ve değerlendirilmesiyle mümkün olabilir. Eğer mühendis potansiyel hata modlarını tanımak zorunda ise, en azından alanda gözlemlenen hata modlarının sıralarıyla ve bu hatalara yol açan koşullarla bilgilenmelidir. Eğer mühendis hatayı örneklemekte etkili olmak istiyorsa, analitik  ve ya da pratik olarak hata tahminlerinde iyi bir çalışma deneyimine sahip olması zorunludur  ki bu sayede önerilen dizayn ömrü süresince hatayı önleyebilecek dizaynları yapabilsin.  Böylece şu açıktır ki hata analizi, tahmini ve ortadan kaldırılması başarılı olmak en bütün mühendisler için kritik öneme sahiptir.

3.7.1       Mekanik Hata Türleri

Bütün mümkün hata modlarının tahminlerinin yapılabileceği bir sistemik sınıflandırılmanın  oluşturulması tavsiye edilmiştir. Böyle bir sınıflandırma üç tanım kategorisi üzerine kurulmuştur: 1. Hata Manifestoları, 2. Hatayı Azaltan Öğeler, 3. Hatanın Lokasyonları (yerinin belirlenmesi). Her bir özel hata modu daha sonra bir ya da daha fazla manifestonun kombinasyonu ile birlikte bir ya da daha fazla hatayı azaltıcı öğe ve bir hatayı azaltıcı öğeye bir hata lokasyonu  ile birlikte belirtilmiştir. Aslında yüzlerce kombinasyon sistematiksel olarak sıralanabilir. Sistemi daha detaylı açıklamak gerekirse, daha detaylı dört kategori geliştirebiliriz.

            Hatanın dört manifestosu, bazı alt kategoriler: [3]

1.      Elastik formasyon (oluşum)

2.      Plastik deformasyon

3.      Kopma ve kırılma

4.      Malzeme değişimi

·         Metalürjik

·         Kimyasal

·         Nükleer

3.8 Sistem Hataları

Takım ve techizatlar kaçınılmaz olarak hata yaparlar ve böyle bir şey tamamıyla güvenilir bir sistem için söz konusu değildir. Bir kalemin ne zaman hata yapacağını tahmin örmek olanaksızdır; hatta bir kalemin bir dahaki 30 saniye içinde hata yapmayacağım kesin bir  şekilde söylemek bile mümkün değildir. Neticede takımın özel bir parçasının güvenilirliği üzerindeki tartışmalar tahminlerden daha ziyade istatistiksel analizler baz alınarak yapılır.

 

Benzer bir şekilde biri bir insan oğlunun hayattan beklentilerinin geçerliliği ile konuşabilir. Fakat bu o insanın hayat süresinin tahmini sırasında kullanılamaz. Genel terimler içerisinde sigara içmenin, alkolün, eksersiz yapmanın, oburluğun etkilerinin ne olduğunu söylemek mümkündür. Fakat bunu herkes bilir ki bütün bu günahlar içinde yaşamış biri çok ileri yaşlara kadar yaşamıştır. Endüstriyel terimlerle, bu koşullar altında bu sistemin 5 saat eksik ya da fazla hiç hatasız bir şekilde 1000 saat çalışabilecektir demek fizibil değildir. Fakat eğer çok sayıda istemler denenmişse, ortalama ömrü 1000 saat olurdu demek daha gerçekçi olacaktır.

Üretim yönetimi genellikle hatasız sistemlerden söz ederler. Bu başarılamaz, ama yedek gibi tekniklerin kullanımıyla istenilen düzeyde bir güvenilirlik sağlanabilir. Gerçekten istenen yüksek güvenilirlik olması bir sürpriz olmamalıdır.

Düşük güvenilirlik düşük maliyetlerle elde edilir, fakat yenileme adımları ve kayıp ürünler olarak ek masraflar da getirecektir. Güvenilirlik arttıkça, ürün kayıpları ve yenileme maliyetleri, güvenilirlik iyileşmelerinin daha çok “korumada kalma” amacı için ihtiyaç duyduğu ve üretimin kontrolü için gerekli olan noktaya kadar yükselecektir. Yedek gibi yüksek güvenilirlik teknikleri uygulanması oldukça pahalı olan tekniklerdir.

Bir çok işletme, bazı derecelere kadar, hataya toleranslıdır ve çoğu zaman hata modunun bazı formlarında çalışma eğilimindedirler. İyi işletme dizaynları bir hatanın tanımlandığı ve önlendiği zaman aralığı içinde çalışmasını güvenli, mantıklı ve ekonomik olarak devam ettirme yeteneğinde ve hataların etkilerini tahmin edebilen bir şekildedir. [4]

3.9 Yazılım Hataları

Yazılım hataları, ürün, donanımı, vb. gibi hatalarından farklı bir yapı göstermektedir. savar yazılımlarının kopyaları orijinalleriyle aynı olduğundan bunların arasındaki değişiklik söz konusu değildir, dolayısıyla buna bağlı bir hata beklenemez. Yazılım hataları beklenen fonksiyonları yerine getirememek şeklinde tanımlanır. Yazılım hatalarının en önemli kaynağı insandır. [5]

3.10 İnsan Hataları

l988’de Juran Sıfır-Hata üretimi en önemli engeli olan insan hatalarını dört sınıfta gruplamıştır.

 

3.10.1  Yanlış Yorumlama

Herkesin bildiği gibi kelimeler çeşitli yorumlara maruz kalır. Benzer yorumlar sağlamak için kontrol listeleri ve örnekler ilave edilmiş kesin teodorik edilmelidir. Benzer şekilde  ayrıntılı talimatlar, örnekler içererek nasıl özet ve hesaplama yapılacağı üzerinden sağlanmalıdır. Kritik durumlarda, resmi eğitimler insan sensörlerinin  proses kapasitesini gerçeklemek için incelemeler ile sağlanmalıdır.

3.10.2  Rastlantılı Hatalar :

Bu tip hatalar amaçsız, tahmin edilemez ve genellikle kasıtsızdır. Hatayı yapan kişi o anda hata yaptığının farkında değildir.

Bu hataların tahmin edilemezliği datada bir rasgelelik meydana getirir. Bu hataların rasgele özelliği bize bunların tesadüfi bir tür olduğunu tanımlamamıza yardım eder. Bununla beraber çare seçiminde bir sınıf vardır, çünkü bu hataların kaynağı insan organizmasının  tabii zayıflığıdır. (Süresiz olarak dikkatini muhafaza etme yetersizliği).

Belli bir dereceye kadar rastlantılı kotalar şu şekilde azaltılabilir:

Yetenek testi ile belirlenmiş görevlere en iyi uyan insanları belirleme,

Yorgunluğu ve monotonluğu önlemek için işi organize etmek; dinlenme zamanları ve görev rotasyonları gibi...

Ancak, tahammül edemediğimiz, insan güvenliğini etkileyen durumlar gibi rastlantılı hatalarda teknolojik çözümlere başvurulmalıdır. Hatalı çalışmada emniyet dizaynı, hata önleme, otomatik prosesler, gereksiz işlerden kurtulma, vs...

3.10.3  Teknik Eksikliği

Çok yaygın insan hatası çeşitlerinden biri insan sensörü bölümündeki eksik bilgidir. Bazı çalışanlar yaptıkları işin sırrını keşfetmişlerdir. (Metottaki küçük bir fark sonuçlarda yük farklılıklara sebebiyet verir). Kimin iş ile ilgili hüneri veya bir sırrı varsa çok iyi sonuç alır ve kimin hüneri veya sırrı eksikse kötü sonuçlar alır.

Çare, iyi olan ve iyi olmayanlar tarafından kullanılan metotları çalışmaktır.Genellikle böyle bir çalışma, sırrı keşfeder ve eğitimle diğer çalışanlara iletilir. Alternatif olarak  sırrı teknoloji ile birleştirmek fizibil olabilir.

3.10.4  Kasıtlı Hatalar

Amaçlı ve kasıtlıdır. Hatayı yapan kişi hata yaptığını o anda bilir ve bunu devam ettirmeyi  amaçlar. Kasıtlı hatalar farklı alt türler şeklinde karşımıza çıkar:

·         Savunma,

·         Renklendirme,

·         Taraf Tutma,

·         Gerek Görmeme.

3.10.4.1 Savunma:

Gerçeğe veya hayali şikayetlere karşı kendini koruma. örneğin, mesul tutma atmosferi çalışanları eğer suçlama ihtimali varsa yaptığını saklamaya teşvik eder.

3.10.4.2 Renklendirme:

Datayı, iş yükünü azaltma, hoşlanılmayan görevlerin önlenmesi, kendini büyütme, kötü haber taşıdığı için cezalandırılma korkusu gibi çeşitli amaçlar için kasıtlı olarak yanlış anlama.

İletişim açık olarak kurulduğu takdirde renklendirme azalır. Bu tip havayı yaratmak üst düzey bir lider olmaya bağlıdır. İnsan dışı iletişim kaynaklarına veya kanallarına yönelmek iyi bir fikir olabilir. Bilgisayarlar datayı işleyerek ve sonuçları direkt olarak kullanıcılara en az insan renklendirmesi ile ileterek geniş olanaklar yaratırlar.

3.10.4.3 Taraf Tutma:

İnsan algılamasındaki en tehlikeli hata kaynaklarından biridir. Renklendirmeye benzer, ancak kolay farkedilmeyen farklar vardır. Renklendirmede insan algıları gerçekleri bilir fakat kasıtlı olarak yanlış anlamalar veya bozulmalar yapar. Taraf tutmada bozulma çaresizce kasıtlı değildir. İnsan algılarının cevabını etkileyen içsel kuvvetler olabilir. Taraf tutma algılama planı dizaynında tabii bile olabilir. “Bir şeyi aklına koyma” taraf tutmanın bir formudur ve kalite planlamasında bir engel olabilir.

3.10.4.4 Gerek Görmeme

İnsanın taraf tutma kaynaklarından biri de gerek görmeme olayıdır. Bir çok endüstride mevcut işçiler işyerindeki şartlara göre potansiyel sensörlerdir. Günlük hayatta, bu şartlarla yakın ilişkide olmakla, işçiler eksiklerini tamamladıkları kadar fırsatları da tamamlama durumundadırlar. Örneğin, bir oteldeki odacılar, komiler ve diğer çalışanlar odaların durumunu veya müşterilerin tepkisini rapor etmek zorundadırlar. Fakat, eğer çalışanlar raporlarının işletilmediğini farkederlerse, rapor tutmayı bırakırlar.

Eğer işçiler sensör olarak davranmalarının ödülünün haksız yere kabahatli bulunmaları olduğunu öğrenirlerse, bu durum gerek görmeme olayının en kötüsüdür.

İnsan sensörlerinin gerek görmeme davranışını minimize etmek için:

Data toplama planının yeniden gözden geçirilmiş dizaynını temin et,

Karmaşık dizaynlarda, dizayn yenileme takımı, istatistiksel dizaynlarla bilgili ve bu bilgilerden yoksun insanlarla iletişim kuracak birilerini içermelidir.

Hata oluşumlarına yapıcı olarak yaklaş. Gelecek hataları azaltmak için hep beraber neler yapabiliriz? Hepsinin üstünde, anında kabahat bulmadan kaçın

Çalışanları sensör olarak davranmaya zorladığında ya raporlarını değerlendir ya da neden yapmadığını açıkla.

3.10.5  İnsan Hatalarını Azaltma

Optimizasyon kavramının plancıların, iş gücü için, problem yaratmaktan kaçınmaya çalışmaları örnekleri ile sınırlandırılmaya ihtiyacı yoktur. Bu kavram p1ancıların  işgücünün uzun süreli problemlerini çözmeyi üstlendikleri durumlara genişletilebilir. Bu noktada durum, insan hatasını azaltmayı planlar.

İnsanlar doğalarından dolayı hata-meyillidirler ve zamanın % 100’ünde dikkatlerini muhafaza edemezler, kassal çalışamazlar, bütün geçmiş olayları hatırlayamazlar ve % 100 doğru kararlar alamazlar. Bu hata-eğiliminin ötesinde insanlar kabiliyetlerinde farklılaşırlar. Bazıları öyle bir iş sırrı geliştirir ki bu sırrı bilmeyenlere üstünlük sağlarar. Bunlar kasıtlı olarak şirket kurallarını ihlal eder; örnek olarak, çalışanlar hataları rapor etmekten kaçınınlar; çünkü mevcut olan sorumlu bulma atmosferinin kötü haber getireceğini suçlayacağını hissedenler. Bazıları masum-görünüşlü ihlallerin kullanıcılara bir çok zarar verdiğinin farkında değildir, o yüzden kişisel rahatlık için veya hoş olmayan işleri önlemek için otorite dışı kestirme yollara başvururlar. Bazıları toplumdan gerçek veya hayali şikayetler için öc almak üzere kasıtlı olarak kuralları ihlal eden asilerdir.

Bir dereceye kadar, operasyon müdürleri hataları azaltabilirler. Bununla birlikte kalıntı, planlanan prosesin insan hatasını azaltmak için bazı araçlara ihtiyacı olduğunu isteyecek kadar geniştir. Bir çok plancı bu ihtiyacı fark etti ve insan hatasını azaltmak için bir çok planlama örneği ortaya çıktı.

İlki başlangıç noktası, insan hatası datalarını analiz etmek ve bunlara Pareto kuralını uygulamaktadır. Bazı can alıcı hata tipleri bireysel temelde özel planlama için adaydır. Mesela, bazı işçiler ısrarla diğerlerini kalite özelliklerinde saf dışı bırakırlar. Bunun sebebi özel bir sırra sahip olmasındandır. Bazı durumlarda ihtiyaç, metotlardaki farkları ortaya çıkarmak için sıra ile işçiler tarafından kullanılan metotları çalışmaktır, farklar genelde sırları içerir. Sır keşfedildiğinde, plancılar bu sırrı teknolojiye adapte etmeye veya bütün işçileri en iyi seviyeye getirmek için eğitim programına almaya çalışırlar.

İnsan görevlerini planlamada yararlı bir kural, iş yapılırken, işçiye mesaj taşınması için hızlı bir geri besleme sağlamaktır. Örnek olarak, kontrol panelindeki bir işçi düğmeye bastığında 3 geri besleme elde eder: Düğmenin şeklini hissetme, klik sesi, düğmenin bütün yolu gittiğinden işaret alma (herhangi bir rengin veya şeklin gözlenmesi gibi).

Başka bir yararlı kural, insan işini, insan dikkatini öncelikli olarak isteyecek bir şekilde dizayn etmektir. Eğer bir insan dikkatini sadece ve sadece işine yoğunlaştırmazsa, o görev yapılamaz. Bu noktada yaygın bir durum “kontrol” veya mamullerin kontrolüdür.

İnsan kontrolü iki şekilde yapılır:

1.Pasif işlerle: Dinlemek, bakmak, okumak Bu işler insan dikkatinin yanılmasına maruzdur. Ayrıca bu işler geride iz bırakmazlar ; kişinin dikkat gösterip göstermediğini bilmenin yolu yoktur.

2.Aktif işlerle: Klavye işleme, yazı yazma, konuşma. Bu işler dikkat göstermeden yapılamaz ve geride iz bırakırlar.

3.10.6  İnsan Hatalarını Önleme

İki Japon yazar son zamanlarda hata önleme kurallarını genelleştirdiler (Takeshi Hitoshi Kume 1985). İnsan hatalarının sonuçlarından korunmak için alınacak yeniden gözden geçirirdiler.Bu durumlardan hata önleme metotlarını aşağıdaki gibi sınıflandırdılar:

 

Yazar yukarıdaki metodların genel bir deyimi olarak “oluşumu önleme”yi kullanırlar aşağıdaki iki metot “etkilerin minimizasyonu” adı altında sınıflandırılırlar:

3.10.6.1 Hata Önleme Sistemi

3.10.6.1.1            Açık İletişimin Oluşturulması:

·         Süpervizörleri insan ilişkileri konusunda eğit.

·         Çalışanları kalite problemleri hakkında bilgilendir.

·         Çalışanların kendi kalite performansları için sorumluluk kabul etmelerini sağla,

·         Çalışanları kendi çalışma alanları içindeki kalite problemlerini problem analiz

      sistemi kullanarak belirlemeleri konusunda destekle,

3.10.6.1.2            Operasyon sistemini değiştir.

Kritik önlem sistemlerini belirle; operasyon prosedürlerini idareyi önleyici oluşumu, eğitim, üretim akışı, araç kontrolü ve teminat kontrolünü standardize et.

3.10.6.1.3            Müşteriden geri beslenimin (feed back) sistemini başlat.

Müşteri problemlerini iyi tanımladığı bir sistem yaratmayı garanti altına al.

Ev içi belirleyicilerle müşteri problemleri hakkında ilgili ol.

Dahili müşterilerde performansını göstermek için geri beslenim (feed back)  sistemlerini geliştir.

Büyük ürün değişimlerinde arttırılmış müşteri alan incelemesini kullan.

3.10.6.1.4            Anahtar kalite ve prodüktivite belirleyicileri geliştir.

Sistemi bütün zamanlar için arzık, yeniden işleme, değişim parçalarını içeren hataları ve test sonucu ıskartaları belirleyecek şekilde bir departmant içindeki bütün kaynaklarla tamamla.

Sistemi prodüktivite çeşitliliğinin kaynaklarını tanımlamada tamamla. Anahtar belirleyiciler önleyici oluşum oranları, makine çalışmama süreleri ve üretim kaybı sebeplerini içerir.

3.10.6.1.5            Sorun çözen takımları kullan.
3.10.6.1.6            İşlem ilişkilerini tanımla.

İşlem çıkışındaki çeşitliliğin potansiyel dağılım işlem parametrelerini  tanımlayan bir işlem akışı diyagramı hazırla.

3.10.6.1.7            İşlem kontrol olanları geliştir ve tamamla.

Her işlem operasyonu için bir operasyon kontrol planı hazırla.

Bölüm özelliklerini ve kritik işlem parametreleri kontrol dereceleri, özellikleri ve teminat bilgileri ile listele.

Hem istenen kontrol düzeyini hem de işlem hacmini içeren bir kontrol metodu seç.

Ölçümlerin ne zaman ne kadar ve hangi metotla yapılacağını tanımlayan örnek bir plan seç.

İşlem hacminin son üç değerlendirmesini rapor et ve stabil olmayan işlemleri not et.

Teminat tekrarlılığının son üç değerlendirmesini rapor et

Önceki planların tamamlandığını garanti eden bir takip sistemi kullan.

Bütün kontrol metotları için faaliyet kuralları oluştur.

Departman için bir alarm sistemi geliştir.

Sorumlulukları sırala ve zaman tablosunu kullanarak tamamlamaları ortaya koy.

3.10.6.1.8            Giren malzemenin hatalarını önleyici bir sistem geliştir.

Tek-kaynak, uzun-dönemli ilişkiler oluşturmaya çalış.

Malzeme sağlayanlarla kendi hata önleyici sistemlerini ve problem çözme şekilleri geliştirmek için beraber çalış.

Bürokrasiyi daima azalt; anında malzeme kontrolüne yönel.

3.10.6.1.9            Yönetim değerlendirme sistemi üzerinde dur.

İyileşmede ve problem çözümünde yönetimden katılım iste.

İşin yapıldığı ve problemlerin önlendiği değerlendirme sistemleri üzerinde yönetimi yoğunlaştır.

.  Problemleri önlemeyen sistemleri değiştir.

3.10.6.1.10        Devamlı iyileşen bir mantık geliştir.Yönetimi önlem oryantasvon sistemleri oluşturma üzerinde odakla.

.  Kısa süreli performans hedeflerini ortadan kaldır. (Kane, 1989)

4          SIFIR HATA KAVRAMI

Sıfır Hata kavramı, “işi ilk defada doğru yap” yaklaşımı olarak da ele alınmaktadır. Bu amacın başarılması bireylerin yaklaşımı veya isteği ile orantılıdır. Bu isteğe verilecek cevap her zaman üç maddenin farkında olmaktır. Bunlar;

.  Görevinin önemli olduğunun farkında olmak,

.  Üzerinde çalıştığı ürünün önemli olduğunun farkında olmak,

.  Yönetimin, çabalamanın  önemli olduğunu düşündüğünün farkında olmak.

Sıfır Hata, kalite kontrol ve kalite güvence sistemlerini uygulayarak hataların nedenlerini belirleyici ve hataların ortaya çıkmasını önleyici çabaların tümüdür.[7] Sıfır Hata yaklaşımının hedefi, sıfır müşteri şikayetidir. Bu faaliyetler şu başlıklar altında toplanabilir;

Güvence Sıfır Hataları: Müşteriye hatasız ürün temin etmek için kurulan kalite güvence sistemleri,

Önleme Sıfır Hataları: Karşılaşılan kalite sorunlarının tekrarlanmasını önleyici sistemler,

Küçük Sıfır Hatalar: Küçük sıfır hata çalışmaları, işletmenin bütününde çalışanların sorun çözümüne katkılarını sağalamaya yönelik sistemlerdir.[7]

Sıfır hata, sadece ürünlerde hiçbir kusur olmaması anlamını taşımamaktadır. Sıfır hata faaliyeti, ürünün tasarımındaki her aşamasını, pazarlama ve yönetim sürecinin tüm aşamalarını kapsamalıdır. Sıfır hata ise, ara düzeltmeler ve hatası olmayan bir ürünün üretimine yöneliktir. Bu anlayışa göre, zamanında teslim edilmemiş, en iyi ürün bile değerinden biraz kaybedecektir. Bu nedenle sıfır hata, hatasızlık anlamına gelmemektedir. Ayrıca sıfır hata için, herkes ya da her grup kendi işini ilk seferinde en iyi yapmaya ve kişiler görevlerini yaparken işletmenin hedeflerine yöneltilmeye özendirilmesi önemlidir.

Sıfır hata hedefine ulaşılmasında yapılması gereken faaliyetlerden bir diğeri de, kalite kontrol faaliyetlerinin sadece kalite kontrol elemanlarına değil, üretim faaliyetleri ile uğraşan tüm personele kaydırılması şeklindedir. Bu yaklaşım ise TKK felsefesi ve İstatistiksel Proses Kontrol (İPK) yaklaşımını ortaya koymuştur. Sıfır hata hedefine ulaşılmasında bir başka aşama ise, dışarıdan sağlanan parçaların sıfır hatalı olmasının sağlanmasıdır. Günümüzde bu kavram işletmelerde “kalite güvence sistemi”nin kurulması ile sağlanmaktadır ve dışarıdan sağlanan  parçaların tedariğinde kalite kontrol olayından, tamamen kalite sağlama olayına doğru bir eğilim söz konusu olmaktadır.[8]

4.1 Sıfır Hata Kavramının Gelişimi

Sıfır Hatanın geçmişi 1961-1962 yıllarında, Florida’daki Martin işletmesinin Cape Canaveral’a Pershing füzelerini sıfır fark ile teslim etmesine dayanır. Bundan kısa bir süre sonra, General R.W.Hurst, Birleşmiş Milletler ordusu füze komuta yardımcı kumandanı, Pershing füzesi teslimatının zamanından bir ay önce yapılmasını talep etti. Martin işletmesi bu durumu kabul etti ve Pershing takımına bildirdi. Bu teslimat başarıyla gerçekleştirildiğinde, sıfır fark fikri çalışanlara tam anlamıyla ulaşmıştır. Bu sonuç Sıfır Hata programının başlangıcıdır.

Programın, üst yönetimden basit bir çalışana kadar en iyi sonuçları vermesi için çok iyi planlanıp, dikkatlice organize edilmesi gerekir (Örneğin üst yönetim, orta yönetimi hem öğretmeli hem de motive etmeli, orta yönetim de aynı şeyi ustabaşılara yapmalı). Bütün program çalışanın zorlanarak değil kendi isteğiyle en iyiyi yapmasını amaçlar. Yönetim takımı, çalışanlarını Sıfır Hata programına motive etmeden önce, bu programı zevkle kabul etmelidir. Programın başarıya ulaşması için bütün çalışanların programa inanması gerekir. Bu, çalışana işin önemi kabul ettirilerek başarılır. Bu çalışanı kutlayarak veya sırtını sıvazlayarak başarılamaz. Çalışana, hareket ve örneklerle işinin iyi yapılmaya değeceği gösterilerek ikna edilmelidir.[9]

Değişiklik olsun diye değişiklik yapmak genellikle israftır. Ancak adım adım ilerleyen, amaçlı bir değişiklik, iş hayatında kalan ve gelişen ekonomik durumları  veya rekabet ettiklerini umursamayan bir organizasyonun sembolüdür. Bu da Sıfır Hata ile olur. Sıfır Hata yeni bir şey değildir. Dikkatlice organize edilmiş bir temel üzerine oturtulmuş ses getiren bir iş uygulamasıdır.[10]

4.2 Sıfır Hata Uygulama Programı

Sıfır Hata programı gerçekte hataları bulmak yerine onları önlemeyi amaçlayan kalite teminat metodudur. Önem, üründeki hataları bulmak yerine üretim sırasında hataların önlenmesine verilir. Bu amacı başarmak için kalite kontrol önleme tekniklerine yatırım yapılır. Birçok işletme, başlangıçta paralarını üretim sonrası kalite kontrol yerine, hata-önleme programına yatırırsa, kalite maliyetlerini azaltabilir. Uzun vadede, Sıfır Hata programı üründe hata aramadan daha ucuz olacaktır. Bununla birlikte, maliyet düşüşü yanında Sıfır Hatanın başka yararları da vardır.

Sıfır Hata programı, işçileri yaptıkları işin kalitesini daha üst bir seviyeye çıkarmasını başarmak için doğrudan ve dolaylı organize ve motive etmede araştırılan motivasyonel çalışmanın önemli bir parçasıdır. Bu orijinal Sıfır Hata programını tereddütsüz bazı endüstrilerde uygulamak gerekir. Sıfır Hata programının doğası onun hiç bitmeyen bir dava olmasıdır. Bu Sıfır Hatadan daha ötesi olmayan hiçbir şeyin kabul edilmediği bir felsefe değişimidir. Bu yolda beş sene gibi çalışılınca, hataları % 0. 1 seviyesine indirebiliriz. Ancak bu düzeyde iken bile hata problemini elimine etmek için araştırmalara devam etmek gerekir.[11]

Sıfır Hata programlarının temel özellikleri aşağıdaki gibidir;

Bir motivasyonel paketin amacı, operatörün kişisel olarak kontrol ettiği ürünlerde hataları azaltmasıdır.

Bir önleme paketinin amacı yönetim kontrollü hatları azaltmaktır. Hata Sebebini Kaldırma (HSK) etrafında merkezlenen bu paketi takip eden analizler, işverenler ve yöneticiler tarafından yapılması gereken faaliyetlerdir. Bu analizlerin başında Poka-Yoke tekniği gelmektedir.

Çalışanlara tam vaktinde geri besleme sağlamak için ilgili prosedürlerin düzenlenmesidir.[12]

Etkin bir Sıfır Hata programı aşağıdaki maddeleri içermektedir;

Kalite problemleri üzerine kurulan bir model veya başarılacak kalite hedefleri, bu hedeflere ulaşamamanın sebepleri,

Motivasyonel programı kurabilmek için iyi bir yapılanma ve hedeflerin başarılması,

Programın kurulması ve işletilmesinde kalite hedeflerinin başarılması ve kalite problemlerinin çözümüne katkıda bulunanlar,

Gelişmelerin sağlanması için belli hedeflerin seçilmesi,

Hedeflerin başarısını sağlamak için basit, düzgün, düzenlenmiş prosedürlerin kurulması,

Üst yönetimle ilişkileri arttırmak için ilgili prosedürlerin kurulması.[12]

4.3 İstatistiksel Kalite Kontrolün Sıfır Hata Üzerindeki Sınırlı Rolü

Birçok Japon üretici arasında geçerli olan eğilim, üretim bazında, yüksek kaliteli ürünler için istatistiksel kalite kontrolün (SQC) terk edilmesini tasdik eder. Shiego Shingo, Toyota Üretim Sisteminin geliştiricisi ( orijinal tam zamanında üretim sistemi) ve uluslar arası tanınmış kalite kontrol uzmanı, son zamanlarda şöyle yazmıştır : “Tüme varımsal istatistik kalite kontrol alanında gereksiz hale gelmiştir.” Böyle bir büyük heyecan kaybı tam da Amerikan firmalarının SQC’nin global yarıştaki rolünde yüksek kaliteli ürünler için Amerikan üreticilerinin farkında olmadığı bir şey mi vardır?

SQC’nin Üretimdeki yerini avantaj ve dezavantajları ile inceleyeceğiz. Daha sonra SQC’nin sınırlarından arınmış diğer teknikleri sürekli kalite gelişimi çerçevesinde tartışacağız. Bugünkü yüksek kalite seviyesinde rekabet için dizayn edilmiş kalite teminatı programı içindeki SQC’nin rolünü belirleyerek sonuca ulaşacağız.

SQC çekicidir. Matematiksel ve teknik bilgilerle sağlam olarak desteklenmiş bir kalite kontrol sistemi teklif eder. Ancak, istatistik kalite teminatı görevinde karmaşaya düşebilir. Shingo şöyle gözlemler : Gerçek kalite kontrol güya istatistik kullanımı gerektirir. İstatistik sadece bir araç olduğu halde , bazen o kadar önemli olduğu düşünülür ki kalite kontrolün asıl amacı unutulur.”

Bazı durumlarda, SQC güçlü ve gerekli bir kalite teminatı olabilir ; ancak yüksek performansı garanti etmez. Birçok faktör kalite gelişimindeki kabiliyetini belli bir noktayı geçmeyecek şekilde sınırlar:

SQC kalite teminatı sağlamaz.

SQC,  yönetimi, kalite fonksiyonundan ayırmak için çalışabilir.

SQC işçiye seçim hakkı vermeme doğrultusunda çalışabilir.

SQC ilerleyen kalite gelişimine engel olabilir.

SQC istatistikçileri aşırı derecede bir role teşvik edebilir.

SQC maliyetli olabilir.

1950’lerin başlarında, Deming ve Juran Japonya’da kalite kontrol üzerine ders vermişler ve Japon üreticileri SQC ile tanıştırmışlardır. Bunun sonucunda, savaş sonrası Japon endüstrisindeki başarılarda rol alarak haklı bir itibar kazanmışlardır. SQC’nin kalite gelişimine olan önemli katkısını açıkça tanıtırken, Deming ve Juran kaliteyi SQC tekniklerini oluşturmaktan daha basit bir yöne çekmişlerdir : “İstatistiksel araçlar hakkında düşünürken, araçları son ile karıştırmamak önemlidir. Son amaç karar yapmayı geliştirmektir. “ Bu mesaj, yüksek kaliteli ürünleri ile ün yapmış, Japon üreticiler tarafından açıkça anlaşılmış ve uygulanmıştır. Bu firmalar SQC sınırlamalarını alarak kalite teminatı fonksiyonunu geliştirmeye devam etmiştir. Çabaları, kalite teminatı sürecini, sıfır hata üretim ortamına ve gelişen kalite ve daha yüksek verimlilik sağlamak için iş gücünün yetkisine doğru yönlendirmektir. Bu kalite teminat araçlarının bir kısmı burada tanıtılacaktır.

 

4.3.1       İstatistiğin Çekiciliği

SQC’nin cazibesini anlamak kolaydır. Kalite kontrole, tahmin ve hipotez testleri bilgileri ile genişletilmiş az sayıda test ile işlem yapmasına izin verir. Aynı zamanda, daha ucuz ve %100 kontrolle desteklenmiş kesin testlere de izin verir.  Ancak % 100 kontroldeki monotonluk ve tekrarlar, kalite kontrolcünün hatalı parçaları elimine etmemesine kadar varan sıkıntı ve yorgunluk hissi verir. Kontrolcünün üründe hasara sebep olduğu durumlarda da, istatistiksel yaklaşım uygundur. Fakat belki de SQC’nin en derin etkisi bilgi toplama ve geri besleme süreçlerindeki rasyonalizasyon ve sistematizasyon üzerine olmuştur. Juran, kalite yönetimi bilgisi ile dünya çapında tanınan yazar, söyle der: “Olayların ilerlemesine istatistiksel araçların katkısı bilgi toplama ve analizi sistemetize etmek için olmuştur. Bu sistematik yaklaşım, datanın toplanması, analiz edilmesi ve yorumlamasının nasıl yapılacağına dair bir rehber olmuştur. “

Stewart, bu yüzyıl başlarında Bell laboratuarlarının kalite uzmanı, istatistiği proses kontrolleri çağından “bilgi verici” kontrol çağına doğru yaklaşmıştır. Bu ileri adımla, üretim “yargı” kontrol çağından “bilgi verici” kontrol çağına doğru yaklaşmıştır. İstatistiksel süreç kontrolü gerçekleştirmek için data gereklidir. Bu data sistematik bilgi toplamaya ve ürün kontrolüne zorlayacaktır. Böyle bir bilgi eksikliğinde üretim sürecinin gerçek doğası tamamıyla anlaşılamaz ve mevcudiyetinde ise kalite üzerine daha iyi kararlar alınabilir. Eğer süreç kontrolden çıkarsa, hataların sebebini takip ederek keşfedecek yeterli datanın hazır olması gereklidir. Bilginin ve yapısal bilgi toplamanın öneminin anlaşılması, istatistikçilerin kalite teminatı fonksiyonuna yaptıkları önemli katkı olabilir.

4.4 Kalite Teminat Araçları

Uygun durumlarda SQC kendisinden hem maliyetli hem de verim açısından daha yüksek performans gelişimi gösteren kontrol metotlarıyla yer değiştirilir. Sezgi dışı görünmesine rağmen bu kontrol metotları az zaman ve az maliyet içerir. Bunlar hata önleme araçları, birbirini takip eden ve oto kontrol mekanizmaları, kaynak kontrol ve otonomasyon gibi metotlardır.

 

4.4.1       Poka Yoke (Hata Önlem)

Bir poka yoke aracı, hatanın sürekli oluşmasını önleyecek ve yok edecek şekilde dizayn edilmiş bir araçtır : Bu tip sistemler genellikle az bir hayal gücü gerektirir ve gayet ucuz olabilir. Belirli tip yanlışlıklardan meydana gelen hataları bir daha oluşmalarını imkansız kılarak yok ederler.

Shingo ,poka-yoke nin geliştiricisi, poka yoke yaklaşımının basitliği ve düşük maliyetli oluşumu göstermek için şu örneği verir:

İzolasyon bandı televizyon kabinleri 10 yerden uygulanmaktaydı. Geçmişte, izolasyon bandının 8 cm şeritleri bir çubuk üzerine dizilirdi ve ihtiyaç olduğunda buradan alınıp televizyon kabinleri uygulanırdı. Ancak bazen şeritler kullanılmıyordu ve böylece aşağıdaki poka-yoke yaklaşımını benimsedi.

Bandın şeritler ilk önce 102’li gruplar halinde çubuğa takıldı. Böylece eğer işçi bir şeridi kabine uygulamamış ise, çok çabuk bir şekilde çubuğun üzerinde 10’lu gruptan birinin kaldığını fark edecekti. Bu noktadan ,işçiler tüm 10 şeridin de uygulanmasını asla ihmal etmediler.

Poka yoke yaklaşımının gücü, ne karmaşık istatistiğe ne de teknolojiye gereksinim duymayan hata önleme kabiliyetidir. Kuzey Hindistan kentlerinden olan Surajpur’daki DCM Toyota Kamyon fabrikasında son zaman çalışmalarından biri araştırılırken ,yazarlar tesadüfen bir poka yoke oluşturmuşlardır. Üretilen uzun araçların cıvatalarını sıkmayı sağlamak için, proseste kullanılan vida anahtarları bir kova boya içinde muhafaza edilir. Bir cıvata takılmadığında, renk farklılığından eksikliği göze batar. Bu olayda, zeka ucuz bir çözüm elde etmiştir. Poka yoke araçları bununla birlikte, elektronik sensörle, sınır düğümleri, optik tarayıcılar ve başka aletleri de içerebilir.Biz örneklerimizi poka yoke nin basitliği ve yaratıcılığına dikkat için düşük teknoloji ile sınırlıyoruz.

Poka yoke ,hatanın nedenini anlayan herhangi biri tarafından kullanılabilen kalite teminat aracıdır. İlginç olan, bir çok sürekli gelişim (kaizen) programında prosesten etkilenen, poka yoke aracının hatayı düzeltmesini en çok arzulayan kişi olan işçidir. Bir kere hata farkedildiğinde , pokayoke açıklığı ve erişilebilirliği onu çalıştıran kalitelerdir. (Toyota Motor Şirketinin her makinesi ortalama 12 poka-yoke  aracı ile donatılmıştır.) Poka-yoke hataların kaynağı doğru anlaşıldığında oluşturulur. Shingo’nun poka-yoke kavramı fazla içeren en uygun olanıdır. SQC’nin geleneksel olarak uygulanmadığı alanlarda da poka yoke güçlü bir araç olabilir. Örnek olarak, birçok ofis, değişik raslantılı hata çeşitleri bulacak ve izin vermeyecek şekilde kolayca programlanabilen bilgisayarlar ile etkileşim halindedir.

4.4.2       Birbirini Takip Eden Mekanizmalar ve Otokontrol

Birbirini takip eden kontrol, önceki proseslerde üretilen hatalı parçaların üzerinde fiziksel olarak işlem yapılmaması için sonra gelen proseslerin dizayn edilmesidir. Bütün delikler uygun bir şekilde levha üzerine delinmedikçe, levha bir sonraki makineye uymayacaktır. Bir parça gerçek uzunluğunda kesilmediği sürece, bir sonraki prosese uygunluk göstermeyecektir. Birbirini takip eden kontrol geri besleme için gerekli olan zamanı kısaltır; işçi işlemden sonra hata oluştuğunu hemen bilir ve bir sonraki prosese geçmeden problemi düzeltebilir. Bu yöntem %100 hata düzeltmeyi garanti eder.

Otokontrol, birbirini takip eden kontrolle aynı prensipleri kullanır; ancak operasyonda çalışan işçinin kendi çıktısını kontrol etmesine gereksinim vardır. Bu durumda geri besleme zamanı daha da kısalır. Bir kere daha poka yoke araçları otokontrol süreçleri için büyük önem taşır. Eğer çalışırsa, birinin kendi ürettiğini kontrol etmesi en idealdir. Çünkü ürünün uygunluk kararı organizasyonun  en alt seviyelerinde verilir. Fakat bunun başarılı olabilmesi için destekleyici bir iş çevresine sahip olmak büyük önem taşır.

Otokontrol metotlarının çalışması için Juran dört şartı listeler:

Kalite şüphe götürmez bir şekilde ilk öncelik olmalıdır.

İşçiler ve yönetim arasında karşılıklı bir güven oluşmalıdır.

İşçiler, yüksek kalite iş için gerekli tüm araçlara sahip olmalıdır.

İşçiler ,ürün uygunluk kararını verecek ve buna sağladıklarını test edecek şekilde eğitilmelidir.

4.4.3       Kaynak Kontrolü

Sıfır Hata  ailesinin üçüncü üyesi olan kaynak kontrol, yanlışlıklar hataya dönüşür ve eğer yanlışlıklar yok edilirse, hatalar da oluşmaz düşüncesini temel alır. Hatayı beklemeden, yanlışlık oluşmadan önce(tercih edilir) veya yanlışlık oluştuğunda problemi çözmek için harekete geçilir. Kaynak kontrolün amacı hatanın kaynağına inerek onu yok etmektir.

 Shingo tarafından önerilen kaynak kontrol felsefesi şunları içerir:

Tam bir bakım programı, makineler aşınmadan veya bozulmadan önce makinelerin kontrolü ve çizelgelere göre parçalarını yeniden yerleştirilmesi,

Doğru malzemelerin doğru olarak kullanılmasını sağlamak için planlama adımında uygun iş proseslerine gerekli dikkatin gösterilmesi.

Çıktılardaki bütün değişikliklerin yok edilmesi.

Ham malzemelerin hasara uğradığı durumlarda dikkatli kontrol.

4.4.4       Otonomasyon

Otomatik tesisat çoğunlukla insanlardan daha tutarlıdır. Bununla birlikte, eğer proses kusurlu bir şekilde işlerse ve yakından kontrol edilmemişse, hatalar büyük miktarda oluşur. Otonomasyon veya “insan temasıyla otomatikleşme” bu problemi çözer. Bir otonomatik makine büyük miktardaki hata üretim olasılığını yok etmek üzere otomatik durdurma aletleri, poke yoke (hata yapmaz) araçları ve sabit pozisyon durdurma gibi cihazlarla donatılmıştır. Otonomatik üretimde bir şey yanlış gittiğinde, hata çıktı vermektense makine kapanacaktır. “Otonomasyon” kelimesi yeni olabilir; ancak  fikir yeni değildir. Otonomasyon, açıklanan diğer Sıfır Hata araçları gibi hatalar yüzünden oluşan problemleri tamamıyla ortadan kaldırır.

4.5 Bir Felsefe Olarak “Sıfır Hata” nın Uygulanması

Ürün üzerinde değer yaratmamasına rağmen, mevcut teknolojiler ve üretim varlıkları nedeniyle kaçınılmaz olan israflar. (Örnek:Kaliteyi sağlamak için muayene yapmak)

Ohno bir üretim sisteminde 7 tür israf olduğunu saptamıştır:

 

Sistemin başlangıç noktası değerdir ve değer ancak nihai müşteri tarafından tanımlanabilir. Değer tanımının anlamlı olabilmesi için, müşterinin ihtiyaçlarını belli bir zamanda belli fiyattan karşılayan belli bir ürün (mal, hizmet ya da sıklıkla ikisinin birleşimi) cinsinden ifade edilmesi gerekir. Sistemin temelini “entegre fabrika” tanımı oluşturur. Bu fabrika teknik boyutlarıyla altı sıfırdan oluşan bir üretim modelidir. İsrafa karşı 6 Sıfır:

1- Sıfır stok (sıfır mal fazlası, sıfır depo)

2- Sıfır hata

3- Sıfır çelişki

4-Üretimde sıfır ölü zaman

5-Müşteri için sıfır bekleme süresi

6-Sıfır Kağıt (sıfır bürokrasi ve sıfır gereksiz iletişim)

5          SONUÇ

Geleneksel kalite kontrol, bir üretim sürecinin belli aşamalarında ve /veya sonunda üretilen ürünün muayenesi ve hatalı ürünlerin ayıklanarak müşteriye ulaşmasının önlenmesi esasına dayanır. Daha sonra ayrılan (hatalı) her ürünün maliyeti, sağlam ürünlerin üzerine yüklenmektedir. Toplam kalite bir ürün veya hizmetin ilk aşamasından müşteriye teslim edilene kadar geçen süreçte yapılacak  tüm işlemlerin hatasız olmasını sağlamayı hedefler. Dolayısıyla hatalı ürünlerin üretilmesi önlenebildiğinden maliyetler de düşmektedir.  İşletmelerde üretilen hatalı ürünler , o işletmenin maliyetlerine düzeltme veya hurda maliyeti olarak etki etmektedir. Yükselen maliyetlerle şirketin rekabet gücü de azalacaktır

Hızla gelişen teknolojiye ayak uydurmak ve müşteri memnuniyetini sağlamak için  müşterilerin kaliteli ve hatasız    ürün / hizmet taleplerini yerine getirmek, işletmelerin en önemli  amacıdır. Sıfır Hata Programı, işletmelerin bu amaca ulaşabilmeleri için izlemeleri gereken yöntemlerden biridir. Şirketler Sıfır Hata Program’ını uygulayarak, hem maliyetleri düşürürler, hem de müşterilerin istedikleri kalitedeki mamulleri ilk sefer de hatasız olarak yaparlar.

Sıfır hata programı gerçekte hataları bulmak yerine onları önlemeyi amaçlayan kalite teminat yöntemidir. Sistem, üründeki hataları bulmak yerine üretim sırasında hataların önlenmesini felsefe olarak kabul eder.

Sıfır hata sadece bir slogan değildir. Bir işletmelerin dünya seviyesinde rekabet edebilmesi için İstatistiksel Kalite Kontrol kullanarak ulaşabileceklerinden daha yüksek kalite standartlarına ulaşmalarında kalite geliştirme araçlarından faydalanarak uygulanan, her şeyi kapsayan genel bir programdır. Sıfır hatanın hedefi sıfır müşteri şikayetidir. Bu nedenle, işletme faaliyetlerinde sıfır hataya ulaşmak için kullanılacak tekniğin seçimi ve uygulanması önem taşımaktadır. Ayrıca bu tekniklerin başarılı sonuçlar verebilmeleri için yönetim ve çalışanlar tarafından desteklenmeleri gerekir.

İşletmelerin  yapılmış hataları aramak yerine,  hataların oluş sebepleri üzerinde durmaları gerekmektedir. Ancak bu sayede istenilen kalite seviyelerine ulaşırlar. Ürün üretirken amaç, hatalara meydan vermeyecek şekilde üretmek ve hatalar oluşmadan önlem almak olmalıdır.  Kabul edilebilir hata düzeyli üretim yerini artık “sıfır hata”yı hedefleyen ve ona ulaşmak için sürekli gelişme içerisinde olan üretime bırakmalıdır. Bu da ancak Sıfır Hata Program’larının eksiksiz bir şekilde uygulanması ile sağlanacaktır.

 

KAYNAKLAR

[1]. Ekerim, 2000

http://www.isguc.org

[2]. Pyzdek, 1989

http://www.tusiad.org

[3]. Collins, 1981

http://www.geocities.com/akircali/index.html

[4]. Parr, 1995

http://www.kalitesitesi.8m.com/index.htm

[5]. Steward, 1988

http://www.mylmz.net

[6]. Juran, 1992

 

[7]. Brisa, 1993

 

[8]. Pekdemir, 1992

 

[9]. Stephan, 1979

 

[10]. Halpin, 1966

 

[11]. Roches, 1988

 

[12]. Wild, 1990

 

.  Dokuz Eylül Üniversitesi  Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi  Cilt 2, Sayı:2, 2000.

.  Endüstri Mühendisliği Dergisi, Cilt 12, Sayı 1, Mart 2001.

.  Kalder Önce Kalite Dergisi, 26 Temmuz 2000

.  AKTAN, C.C. Prof.Dr. Değişim ve Yeni Global Yönetim, İstanbul: MESS Yayınları, 1997.

.  AKTAN, C.C. Prof.Dr. 2000'li Yıllarda Yeni Yönetim Teknikleri, (4), Sinerjik Yönetim, İstanbul: TÜGİAD Yayını,1999.

.  BOZKURT, R. Verimlilik Dergisi, MPM Yayınları, Mart,1999

.  IMAI, M.  Kaizen,Kalder Yayınları,İstanbul,1997

.  JURAN,J.M. Quality Control Handbook İkinci Baskı,Mc Graw-Hill ,1961.

.  KAVRAKOĞLU, İ. Prof.Dr. Toplam Kalite Yönetimi,Kalder Yayınları,İstanbul Ocak 1998

.  KAVRAKOĞLU, İ. Prof.Dr. “Toplam Kalite Kontrolünün Getirdikleri”, Kalite Güvenliği ve Uluslar arası Standartlar, İTÜ, İstanbul,1999.

.  TAN, S. ve PEŞKİRCİOĞLU, N. Kalitesizliğin Maliyeti, MPM Yayınları  No: 316, Ankara,1989.

 
 
 
 
  www.meraklisinabilgiler.com         Last modified: 01/25/09